KIDNEY RAKOVINA

Obličky sú párové orgány v tvare fazule umiestnené v bedrovej oblasti. Obličky plnia v tele dôležitú funkciu - filtrujú asi 20 000 litrov krvi denne, z ktorých sa tvoria 2 až 3 litre moču. Okrem toho sa obličky podieľajú na regulácii krvného tlaku (tvorbou špeciálnej zlúčeniny renín), kontrole počtu červených krviniek - erytrocytov (produkciou erytropoetínu)..

Rizikové faktory pre rakovinu obličiek:

  • fajčenie
  • Poruchy metabolizmu lipidov
  • Chronické zápalové ochorenie obličiek
  • trauma
  • Pôsobenie karcinogénnych faktorov (chemikálie, žiarenie)
  • hemodialýza
  • Dedičná predispozícia
  • Vysoký krvný tlak.

Príznaky rakoviny obličiek. Čo by vás malo upozorniť?

  • Hematúria (krv v moči).
  • Bedrová bolesť (nesúvisiaca s poranením).
  • Opuch v bedrovej oblasti na jednej strane.
  • Celková slabosť, zvýšená únava.
  • Znížená chuť do jedla.
  • Strata váhy.
  • Horúčka nesúvisiaca s infekčnými chorobami.
  • anémia.

Všetky vyššie uvedené príznaky sú najčastejšie spojené so zápalovými procesmi v obličkách (napríklad pyelonefritída). Ak sa však vyskytne aspoň jeden z nich, musíte zistiť príčinu u lekára.

Nanešťastie sa rakovina obličiek v skorých štádiách najčastejšie necíti a je náhodným nálezom pri ultrazvukovom vyšetrení alebo CT obličkách. Skríning rakoviny obličiek sa v súčasnosti nevykonáva v žiadnej krajine na svete.

liečba

Čo ovplyvňuje výber typu liečby, ktorý je pre VÁS vhodný?

  • Fáza nádorového procesu.
  • Prítomnosť alebo neprítomnosť iných chorôb. Buďte k lekárovi úprimní. Niektoré choroby sú kontraindikáciou pre konkrétny typ liečby.
  • Vo vašom prípade sa vyberie najúčinnejší druh liečby.
  • Tvoj vek.
  • Riziko komplikácií pri určitom type liečby.

Chirurgické ošetrenie

Chirurgia je hlavnou liečbou nemetastatického karcinómu obličiek. V závislosti od rozsahu procesu sa resekuje buď časť obličiek, alebo sa celá oblička odstráni odstránením regionálnych lymfatických uzlín, čím hrozí ich poškodenie..

Liečba drogami

Chemoterapia, cielená terapia a imunoterapia sa používajú na liečbu rakoviny obličiek v závislosti od typu nádoru.

Nanešťastie nádorové bunky rakoviny obličiek nie sú citlivé na chemoterapiu. Preto sa chemoterapia používa u veľmi obmedzeného počtu pacientov s touto diagnózou a nie je zahrnutá do liečebných štandardov..

Cielené lieky sú relatívne nové lieky na liečenie rakoviny obličiek. Ich mechanizmus pôsobenia je spojený s blokovaním rastu nových ciev v nádore, čím sa obmedzuje jeho rast; alebo potlačenie syntézy proteínov v rakovinovej bunke, čím sa zabráni jej rastu a prežitiu v tele.

Imunoterapia sa používa na posilnenie vašej vlastnej imunity v boji proti nádorovým bunkám.

Liečenie ožiarením

Radiačná terapia - metóda liečby rakoviny pomocou röntgenového žiarenia, ktoré ničí nádorové bunky.

Citlivosť nádorových buniek rakoviny obličiek na ožarovanie nie je vysoká. Radiačná terapia sa preto zriedkavo používa v kombinácii s chirurgickým zákrokom na liečbu pokročilého karcinómu obličiek..

Ožarovanie je indikované pre metastatickú rakovinu obličiek, v prípade metastáz v mozgu alebo kosti.

S pomocou tomoterapie je možné vykonávať ožarovanie celého mozgu (s malými jednotlivými dávkami na reláciu) a stereotaktickú rádioterapiu (s vyššími dávkami na reláciu, ale s menším počtom relácií)..

Podstatou stereotaxického ožarovania je dodanie veľkej dávky nádoru v 1-5 reláciách. Tento typ liečby je indikovaný v prítomnosti 1 až 3 metastatických ložísk v mozgu alebo kostiach, s priemerom nie väčším ako 3 cm, ožiarením lôžka vzdialených metastatických ohnísk v mozgu a uspokojivom stave pacienta. Tomoterapia umožňuje účinné ožarovanie mozgových metastáz, pričom zachováva kognitívne funkcie pacienta a kvalitu života.

Ožarovanie celého mozgu sa používa v prítomnosti veľkého počtu metastatických ohnísk alebo niekoľkých ohnísk s priemerom viac ako 3 cm.Ale v tomto prípade, tomoterapia tiež umožňuje zachovať kognitívne funkcie pacienta znížením dávky na hipokampus..

Náklady na liečbu rakoviny obličiek

Názov službyCena, rub.jednotka meranie
Konzultácie s rádioterapeutom onkológa0PCS.
Konzultácie s detskými onkológmi0PCS.
Opakované konzultácie s odborníkmi500PCS.
Primárna topometria na špecializovanom počítačovom tomografe15,000procedúra
Topometria na špecializovanom počítačovom tomografe, opakovaná7000procedúra
Primárne dozimetrické plánovanie rádioterapie (tomoterapia)20.000PCS.
Dosimetrické plánovanie rádioterapie (tomoterapia) sa opakovalo7000PCS.
Radiačná terapia (tomoterapia) vrátane IMGRT (*)223000kurz
Radiačná terapia (tomoterapia) stereotaktická rádiochirurgia (*)250000kurz
Sprievodná liečba liekmi: intravenózne podávanie v liečebnej miestnosti (bez nákladov na lieky)1000procedúra
Sprievodná liečba liekmi: intramuskulárna injekcia v miestnosti na ošetrenie (bez nákladov na lieky)200procedúra
Topometrické značenie750procedúra

Druh rádioterapie a počet relácií kurzu určuje lekárska komisia individuálne pre každého pacienta na základe lokalizácie, nosológie nádoru a zohľadnenia anamnézy..

Často kladené otázky

Koľko stojí liečebný cyklus??
Priebeh liečby spolu s prípravou pred ožarovaním stojí 258 000 rubľov. Je možné zariadiť splátkový plán na celé obdobie liečby.

Existuje online konzultácia?
Naše centrum poskytuje obyvateľom iných regiónov, ako aj tým, ktorí majú problémy s návštevou lekára, bezplatné konzultácie online..

Dokumenty potrebné na online konzultáciu?
Ak chcete získať radu o možnosti prijatia tomoterapie, musíte nám poslať všetky svoje lekárske záznamy a vyšetrenia vrátane histologickej správy. Na bezplatnú konzultáciu sa nevyžaduje žiadne odporúčanie.

Je možné liečiť deti?
Tomoterapia je najpriaznivejšia na liečbu detí, pretože ožarovanie sa vykonáva šetrne, bez ovplyvnenia zdravých orgánov a tkanív vyvíjajúceho sa dieťaťa..

V akom štádiu je možné použiť radiačnú terapiu?
V modernej onkológii sa možnosti rádioterapie široko využívajú v ktoromkoľvek štádiu. Každý pacient však potrebuje individuálny prístup, pretože výber taktiky a liečebného plánu závisí od mnohých faktorov: od umiestnenia nádoru, sprievodných ochorení, veku a celkového stavu pacienta. Preto na získanie informácií o možnosti liečby je potrebné poradiť sa s radiačným terapeutom.

Minimálne invazívne liečby rakoviny obličiek

Zavedenie a zlepšenie technológií na získanie snímok vnútorných orgánov významne zmenilo diagnostické schopnosti pri vizualizácii neoplastických obličkových lézií..

Modernými metódami rádiologickej diagnostiky sa v asymptomatickom priebehu zistí až 50% objemových obličkových hmôt..

Incidentné nádory obličiek v ich celkovej hmotnosti sa vyznačujú veľkým počtom lokalizovaných malých nádorov s vysokým stupňom diferenciácie tkanív (Chow WH, 1999; Pantuck AJ, 2001; Jayson M., 1998) a dobrou prognózou priebehu choroby (Luciani LG, 2000; Hsu RM, 2004). ; Kogan M.I., 2006).

Z náhodných nádorov je 39% menších ako 4 cm (Kogan M.I., 2006). Podiel benígnych nádorov obličiek medzi nádormi s veľkosťou menšou ako 4 cm je 20 - 22% a progresívne sa zvyšuje s klesajúcou veľkosťou, iba 20 - 30% zhubných nádorov v tomto rozsahu vykazuje potenciálne agresívne znaky, ktoré sa výrazne líšia v závislosti od veku, pohlavia a veľkosti pacienta ( Eggener SE, 2004; Lane BR, 2007; Duchene DA, 2003; Frank I., 2003).

Zvýšenie podielu malých lokalizovaných nádorov obličiek s dobrou prognózou prežitia špecifického pre rakovinu bolo dôvodom pre opodstatnenie chirurgického zákroku pri zachovaní orgánov pri karcinóme obličkových buniek, ktorý je dnes štandardnou chirurgickou liečbou nádorov T1 (Novick A.S., 2009). Avšak asi 50% nádorov 4 cm.

Hlavným bodom pri výbere alternatívnej chirurgickej liečby je starostlivý výber pacientov, ktorí nepodliehajú štandardnej chirurgickej liečbe (Novick A.S., 2009). Pacienti s chorobami predisponujúcimi k renálnym nádorom, ako je napríklad von Hippel-Lindauova choroba, tuberózna skleróza, hereditárny papilárny karcinóm obličkových buniek, môžu byť optimálnymi kandidátmi na ablatívnu operáciu..

Pri zväčšovaní veľkosti nádoru sa zvyšuje riziko neúplnej ablácie, na zničenie väčších nádorov sa môže použiť multifokálna CRA a rádiofrekvenčná termálna ablácia (RFA) (Delworth M. G., 1996; Pavlovich SR., 2002; Shingleton W.B., 2002). Kontraindikácia ablácie nádoru v jeho hraničnom mieste s hrubým črevom, ktorá má zásadný význam pri perkutánnom prístupe z dôvodu možnosti tepelného poškodenia, sa dá prekonať pomocou hydrodisekčnej techniky (Ginat D.T., 2009) (Obr. 2.61)..


Obr. 2.61. Hydrodissection hrubého čreva, keď je nádor umiestnený pozdĺž rebra obličiek: a - pred operáciou; b - hydrodisekcia

Prehľad techniky

Úspešná ablácia je možná pomocou otvorených, laparoskopických a lekutanických prístupov (Gill I.S., 2002; Zlotta A.R., 1997; Pavlovich S.R., 2002). Napriek širokej škále používaných techník je možné určiť základné ustanovenia na vykonávanie KpA a RFA.

• Odporúčajú sa predovšetkým otvorené a laparoskopické prístupy.
• Primeraná anestézia.
• Mobilizácia obličiek pomocou Gerotovej fascie.
• Vyrezanie perirenálneho tkaniva nad nádorom.
• Ultrasonografické riadenie in situ.
• Nádorová biopsia.
• Miesto vpichu kryo-sond.
• Stanovenie bezpečnosti poškodenia susediacich štruktúr (zberný systém, plavidlá).
• Monitorovanie procesu kryodamácie.
• Poskytovanie spoľahlivej hemostázy.

• Perkutánne, laparoskopické, retroperitoneoskopické alebo otvorené prístupy.
• Primeraná anestézia.
• Intraoperačná ultrasonografická alebo CT kontrola polohy sondy.
• Monitorovanie teploty a impedancie počas procesu ablácie.
• Pooperačná kontrola CT.
• Použitie RFA na účely hemostázy.

• Použitie bipolárnej alebo viacsondovej RFA na veľké lézie.
• Monitorovanie procesu RFA pomocou infračervenej kamery.

Výber pacientov na ablatívne liečebné metódy sa vykonáva na základe kompletnej rádiografickej štúdie vrátane metastatických lézií. Na výber prístupu sú potrebné informácie o lokalizácii nádoru a súvisiacej možnej blízkosti hrubého čreva, zberného systému obličiek a veľkých ciev..

Ak je nádor umiestnený laterálne alebo je umiestnený na zadnom povrchu, uprednostňujú sa perkutánne a retroperitoneoskopické prístupy. A keď je nádor umiestnený na prednom povrchu, používa sa hlavne transperitoneálna technika s čiastočnou disekciou formácie z hraničných orgánov a tkanív.

Pri CRA sa dosiahne adekvátna deštrukcia tkaniva 2 až 3 opakovanými cyklami: rýchle zmrazenie (2 až 5 minút) - pomalé rozmrazenie (Gill I.S., 1999; Bishoff J. T., 1999). Táto technika opakovaných cyklov „zmrazenie a rozmrazenie“ je najbežnejšia, hoci jedno dlhé (až 15 minútové) zmrazenie vykazuje podobnú účinnosť (Bishoff J.T., 1999)..

Keď snímače teploty registrujú 0 ° C pozdĺž hranice ľadovej gule vo vzdialenosti 4 až 6 mm od okraja do stredu gule, dosiahne sa teplota potrebná na kryodestrukciu (od -20 do -40 ° C) (obr. 2.62)..


Obr. 2.62. Vizuálna (a) a MRI regulácia (b) tvorby ľadovej gule

Pri ultrasonografickom monitorovaní procesu KrA by vonkajšia hranica kryštalizácie mala presahovať 1 cm od okraja nádoru. Rozmrazovacia fáza tkaniva je určená ultrasonografickým zmiznutím príznakov kryštalizácie, po ktorom sa opakované zmrazenie uskutočňuje po dobu 2 až 3 minút. Keď je však tkanivo znovu zmrazené, šírenie ľadovej gule je pomocou ultrazvuku prakticky nekontrolovateľné..

Priama vizuálna kontrola je tiež značne obtiažna v dôsledku tvorby subkapsulárneho hematómu, ktorý môže viesť k nežiadúcemu poškodeniu perineálnych tkanív (Gill I.S., 1999; Delworth M.G., 1996). Odstránenie kryoprobe po ukončení cyklov CRA sa uskutoční po úplnom rozmrazení tkaniva. Ak sa objaví významné krvácanie z punkčného kanála, na hemostatické účely sa používa argónová koagulácia alebo hemostatické látky (špongie, gély)..

Napriek tomu, že prvý postup CRA sa uskutočnil perkutánnym prístupom (Uchida M., 1995). perkutánny prístup pre CRA sa nestal rozšíreným v dôsledku technickej zložitosti vykonávania a najmä monitorovania procesu kryštalizácie tkanív. Nástup ultratenkých nemagnetických kryokondov a zobrazovacích prístrojov s magnetickou rezonanciou s možnosťou paralelného zobrazovania v sagitálnych a koronálnych rovinách umožnil technicky umiestniť kryokobusy a monitorovať proces šírenia ľadovej gule (Harada J., 2001)..

Počiatočné dobré výsledky perkutánnej KrA (Shingleton W.B., 2001, 2003) však nedostali morfologické potvrdenie v sériových štúdiách. Perkutánna CRA pod ultrazvukovým vedením je spojená s problémami slabej echogenicity kryoond, so zložitosťou monitorovania a mobilitou obličiek (Bassignani M.J., 2004)..

Pre RFA sa používajú sondy rôznych konfigurácií. Najbežnejšie používanou je dáždniková sonda, ktorá umožňuje získať veľkú sférickú ablačnú zónu s minimálnym pohybom v nádore. Úspešná ablácia nádorových formácií až do veľkosti 5 cm pomocou takejto sondy sa dosiahne jediným vpichom.

Ablácia väčších nádorov vyžaduje ďalšie elektródy. Monopolárne elektródy sa používajú na malé exofytické lézie, zatiaľ čo na abláciu väčších nádorov sa používajú bipolárne elektródy, ktoré tvoria ovidnú alebo vankúšovú ablatívnu zónu medzi dvoma elektródami (obrázok 2.63).


Obr. 2.63. Bipolárne elektródy

Počas procesu ablácie elektrochirurgický generátor zaznamenáva dodávku energie, zmeny odporu tkaniva, teplotu sondy a čas procedúry. Pretože k tepelnému rozkladu tkaniva dochádza pri zahriatí na 50 ° C, teplota zaznamenaná na špičke sondy musí dosiahnuť najmenej 70 ° C.

Ablácia intraparenchymálnych nádorov sa uskutočňuje opakovanými (dvoj-, trojnásobnými) cyklami „ablačno-prerušenia-ablácie“ s trvaním ablácie 10 až 12 minút a prestávkou 5 až 10 minút (Pavlovich S.R., 2002). Problém prevencie hemoragických komplikácií po RFA v porovnaní s CRA je menej významný, pretože zahrievanie tkaniva vedie k vaskulárnej trombóze, ktorá bola potvrdená vykonaním resekcie nádoru po ablácii (chirurgický okraj resekcie 0,5 - 1,0 cm od okraja ablačnej zóny) s dobrým hemostatickým účinkom v oblasti resekcie renálneho tkaniva (Gettman M. T., 2002)..

Okrem toho sa prevencia krvácania z punkčného kanálika vykonáva fulguráciou tkaniva s nízkou energetickou energiou (15 W), keď je sonda odstránená (Pavlovich S.R., 2002)..

Použitie ultrazvukového monitorovania procesu RFA je neúčinné kvôli výraznému odrazu zvukového signálu z elektródy a tvorbe mikrobubliniek v tkanive, čo znemožňuje určiť hranicu ablácie. Použitie farebného Dopplerovho mapovania po procese ablácie však môže byť užitočné na určenie úspechu postupu v oblasti absencie registrácie krvného obehu v poškodených cievach ablačného zamerania..

Tepelné senzory, ktoré zaznamenávajú teplotu tkaniva na hranici ablácie, sa používajú pre CRA a RFA. Krvný obeh v parenchýme zabraňuje poškodeniu chladením a zahrievaním. Štúdie počas RFA ukázali, že teplota na hranici ablačnej zóny je o 20-30 ° C nižšia ako teplota zaznamenaná ablačnou sondou a môže byť nedostatočná na úspešné zničenie tkaniva. Experimentálne štúdie procesu KrA tiež ukázali potrebu používať tepelné senzory na úspešnú deštrukciu zaostrenia v periférnych oblastiach (Young J.L., 2010)..

Niektorí autori pri monitorovaní procesu RFA uprednostňujú senzory, ktoré registrujú rezistenciu tkanív. Rezistencia tkaniva, ktorá sa zvyšuje počas RFA, obmedzuje šírenie energie potrebnej na primerané zahrievanie a deštrukciu tkaniva. Zvýšenie odporu na 200 ohmov znamená jeho dehydratáciu a neživotaschopnosť (Zlotta A.R., 1998).

Známy jav rýchleho zvyšovania rezistencie tkanív počas RFA spojený s tvorbou mikrobubliniek a prechodom 30-60 s od momentu zastavenia dodávky energie. Týmto sa určujú časové prestávky medzi cyklami dodávky energie. Štúdie na ošípaných ukázali, že vytvorenie „tepelného krytu“ zavedením roztoku (hydrodisekcia) alebo CO (pitva plynu) do perirenálneho priestoru umožňuje dosiahnuť vyššiu teplotu v periférne lokalizovaných ohniskách (Rendon R.A., 2001)..

Charakterizácia rádiografických zmien

Ultrazvuk, CT a MRI sa používajú na predoperačné hodnotenie nádoru, určovanie polohy pacienta, intraoperačné hodnotenie a sledovanie CRA a RFA. Každé energetické ošetrenie má špecifické intra- a post-ablatívne rádiografické vlastnosti.

Pre adekvátnu CRA je potrebné intraoperačné monitorovanie tvorby „ľadovej gule“. V ultrazvuku je kryoablatívna nárazová zóna definovaná ako hyperechoický lem v tvare kosáčika v tvare polmesiaca (okraj kryokonzervácie) a hypoechoická stredná časť ľadovej gule. Farebné dopplerovské mapovanie potvrdzuje absenciu krvného obehu v tejto oblasti (Bishoff J.T., 1999; Gill I.S., 1999). Pri otvorenej alebo laparoskopickej CRA je ultrazvuk potrebný na správne umiestnenie sondy vo vnútri nádoru, aby nedošlo k poškodeniu zberného systému obličiek..

Následné rádiografické (CT alebo MRI) pozorovanie lézie úspešného CRA určuje zväčšenie lézie kvôli edému v neprítomnosti kontrastnej látky (akumulácia kontrastnej látky). 1 a 3 mesiace po CrA v CT je ohnisko kryodamáže definované ako hypodenzný defekt renálneho tkaniva (Bishoff J.T., 1999) (Obr. 2.64)..


Obr. 2.64. CT ľavého obličkového nádoru pred (a) CrA, bezprostredne po CrA (b) a 3 mesiace po CrA (c)

Podľa údajov MRI sa post-ablatívne lézie vyznačujú avaskularitou a nedostatkom akumulácie gadolínia (Gill I.S., 1999; Shingleton W.B., 2002). Zníženie rozsahu poškodenia je zaznamenané v 20,5% prípadov nasledujúci deň po CRA, v 33 - 63% - po 1 mesiaci a 41% - po 3 mesiacoch.

Absencia identifikácie nádoru a akumulácia kontrastu v zóne KrA po 6-10 mesiacoch znamená jeho úplnú eradikáciu. Zachovanie oblastí, ktoré akumulujú kontrastné látky v oblasti KrA, alebo zväčšenie poškodenej oblasti, si vyžaduje perkutánnu alebo laparoskopickú biopsiu poškodenej oblasti, aby sa vylúčila recidíva..

Napriek skutočnosti, že ultrazvuk, CT a MRI sa používajú na umiestnenie sondy v nádore počas RFA, žiadna z metód rádiologickej diagnostiky sa nemôže použiť na intraoperačné monitorovanie procesu poškodenia rádiofrekvenciou, t.j. určiť distribúciu zóny RFA (hranice poškodeného a normálneho tkaniva obličiek) v reálnom čase.

CT obrázky bezprostredne po RFA ukazujú okrúhlu zónu s vysokým vákuom okolo ablačného miesta, korelujúcu s histologicky potvrdenou zápalovou odpoveďou v normálnom obličkovom parenchýme obklopujúcom miesto. Toto sa musí hodnotiť ako normálna postablatívna reakcia, pretože akumulácia kontrastného činidla v tejto oblasti sa môže zamieňať za známku životaschopnosti nádoru (Zlotta A.R., 1998)..

Presná veľkosť ablačnej zóny nie je stanovená až do siedmeho dňa po zákroku a koreluje s histologicky potvrdeným procesom nekrózy (Watkin N.A., 1997; Walter S., 2003). Primárne pooperačné rádiografické vyšetrenie by sa malo vykonať po 6 týždňoch, počas ktorých sa dá spoľahlivo vyhodnotiť ošetrovaná oblasť (Tracy C.R., 2010) (Obr. 2.65)..


Obr. 2.65. CT pred RFA (a) a 6 mesiacov po RFA (b)

Neúplná ablácia je indikovaná akoukoľvek akumuláciou kontrastného činidla na CT alebo MRI v oblasti RFA počas prvých 6 týždňov. Pretože sa rádiofrekvenčná energia šíri zo sondy vo forme gule, neovplyvnené nádorové tkanivo, ktoré akumuluje kontrast, sa nachádza na okraji poškodenej oblasti vo forme polmesiaca - toto je charakteristické pre neúplnú abláciu. Opakovanie je definované akoukoľvek akumuláciou kontrastu v ablačnej zóne po počiatočnom normálnom 6-týždňovom CT alebo MRI skenovaní (obr. 2.66)..


Obr. 2.66. Zameranie akumulácie kontrastnej látky 11 mesiacov po RFA

Na rozdiel od neúplnej ablácie možno relaps zistiť v ktoromkoľvek bode ablačnej zóny. Objem nádoru sa môže časom významne znížiť (Rutherford EE, 2008). V porovnaní s CRA však zníženie objemu nádoru neurčuje úspech RFA pri zachovaní akumulácie kontrastu v nádorovej zóne (Matsumoto E.D., 2004)..

Morfologické zmeny

Študovali sa okamžité a oneskorené histologické zmeny po CRA a RFA. Do 1 hodiny sa v kryo-zranenej zóne pozorujú dobre obmedzené intersticiálne krvácania s vaskulárnou oklúziou a skorou koagulačnou nekrózou, spočiatku v tubulárnom epiteli..

Elektrónová mikroskopia odhaľuje ireverzibilné príznaky bunkovej deštrukcie s čiastočnou fragmentáciou a vakuolizáciou cytoplazmatických membrán, kondenzáciou chromatínu, disperziou jadrových membrán a trombózou glomerulárnych kapilár. Do 24 hodín dôjde k úplnej koagulačnej nekróze s čiastočnou nekrózou v periférnej zóne - „zóne neúplnej deštrukcie alebo demarkácie“, v ktorej možno zaznamenať životaschopné nádorové bunky (Edmunds T.V., 2000).

Zóna neúplného ničenia sa môže následne zmeniť rôznymi smermi (Bishoff J.T., 1999). Po 7 dňoch histológia identifikuje centrálnu nekrózu, zápalovo-infiltračný proces, zvyškové krvácanie a fibrózu s tubulárnou regeneráciou. Ten môže neskôr korelovať s oblasťou neúplného deštrukcie a relapsu tkaniva.

Podobné zmeny (chronický zápal, hemosideróza, fibróza, nekróza a regenerácia) stanovené od 3. týždňa do 3. mesiaca po KrA vedú k konečnej spontánnej resorpcii kryo-poškodenia s vytvorením vodotesnej zóny po 3 mesiacoch. Histologické vyšetrenie lieku od 3. do 6. mesiaca určuje depozíciu hemosiderínu, fibrózu, zápal, nekrózu (Levin H.S., 2000)..

Rádiofrekvenčné lézie sú typicky klinovité, endotelové ničenie a následná segmentálna vaskulárna trombóza a ischémia. Ischémia zvyšuje deštrukciu spôsobenú predovšetkým vysokofrekvenčným zahrievaním tkaniva. Výsledok je charakterizovaný hypereozinofíliou, pyknotiou, stromálnym opuchom, zmenami v jadrovej a nukleárnej architektúre a koagulačnou nekrózou..

Tradičné histologické vyšetrenie post-ablatívnych vzoriek biopsie hematoxylínom-eozínom, ktoré odhaľuje bunkovú transformáciu po RFA, neposkytuje príležitosť na posúdenie životaschopnosti nádorových buniek. Na stanovenie životaschopnosti buniek sa používa farbenie na báze nikotínamid adenín dinukleotidu (NADH), ktoré ukazuje životaschopnosť tkaniva zmenou tetrazóliových solí na modrú farbu vodného formazánu..

Životaschopné tkanivá sú teda sfarbené modrou farbou, neživé tkanivá zostávajú hnedé. Väčšina štúdií, ktoré použili NADH test pri štúdiu biopsií ložisiek RFA, našla neživotaschopné bunky. Niekoľko štúdií zistilo životaschopné nádorové bunky v biopsiách získaných krátko po RFA.

Vzniká teda otázka možného zachovania životaschopnosti nádoru po ablácii. Na stanovenie životaschopných nádorových buniek sa uskutočnili experimentálne štúdie na obličkách ošípaných (Anderson J.K., 2007). Vyšetrenie obličiek menej ako 150 minút po RFA ukázalo životaschopné tkanivo u 14% biopsií, ale žiadne nebolo nájdené 3 hodiny po RFA.

Pri porovnaní štúdií využívajúcich biopsiu po RFA je teda tiež významný časový interval medzi RFA a biopsiou. Rutinnú postablatívnu biopsiu je často ťažké vykonať, najmä u pacientov so zjavnými rádiografickými nálezmi. Väčšina porovnávacích štúdií potvrdzuje histologickú neživotaschopnosť nádoru po ablácii po prijatí rádiografického potvrdenia, čo spochybňuje vhodnosť rutinnej post-ablačnej biopsie u pacientov s normálnymi nálezmi CT alebo MRI..

komplikácie

CRA a RFA sú spojené s niekoľkými komplikáciami. Najtypickejšie sú uvedené nižšie..

• Intra a pooperačné krvácanie.
• Obštrukcia hrubého čreva.
• Močová fistula.
• Zúženie panvového a ureterového segmentu (LMS).
• Infekcie vpichového kanála.

• Intra a pooperačné krvácanie.
• Poškodenie okolitých štruktúr vrátane ischemického poškodenia.
• Zúženie LMS.
• Mikro a hrubá hematúria.

Obidve metódy liečby sa vyznačujú rizikom rozšírenia škodlivého účinku na okolité štruktúry (Yohannes R., 2002). Komplikácie špecifické pre KrA zahŕňajú krvácanie zo zlomenej gule ľadu, nejasný mechanizmus na zníženie vnútrobrušného tlaku počas rozmrazovania (Johnson D.B., 2004). Kryoprobe kontakt s akýmkoľvek okolitým tkanivom môže viesť k vážnym následkom..

Napríklad kontakt s hrubým črevom alebo zberným systémom obličiek môže spôsobiť úplnú obštrukciu alebo prasknutie pri tvorbe fistuly (Gill I.S., 2000). Aj keď intenzívne zmrazenie zberného systému niekedy vyvoláva odmietnutie urotelu, v budúcnosti dôjde k jeho úplnej regenerácii bez tvorby fistúl a pruhov (Sung G.T., 2003)..

Teoreticky existujúce riziko šírenia nádorových buniek z kryoprobe, ako aj zvýšené riziko hematogénneho šírenia nádorových buniek počas RFA v dôsledku vazodilatácie v čase zahrievania tkaniva a nakoniec zvýšenie percentuálneho podielu metastáz po RFA sa v praxi nepotvrdilo. Údaje o výskyte implantačných metastáz v punkčnom kanáli sa tiež nezískali..

Podľa komparatívnej metaanalýzy publikácií (Novick A.S., 2009), závažné urologické komplikácie vrátane pooperačného krvácania vyžadujúceho krvnú transfúziu alebo iný terapeutický zásah, únik moču alebo fistuly, absces, neočakávanú stratu funkcie obličiek alebo iné lokálne komplikácie potenciálne spojené s postupom., sa nachádzajú v CRA v 4,9% (od 3,3 do 7,4%) a v RFA - v 6% (od 4,4 do 8,2%), čo je porovnateľné s otvorenou resekciou (6,3%). %) a menej ako pri laparoskopickej resekcii obličiek (9%).

Zároveň bol kontingent pacientov, ktorí podstúpili ablatívne metódy liečby, významne starší ako pacienti, ktorí podstúpili tradičný chirurgický zákrok. Zmena v taktike chirurgického zákroku (konverzia) bola potrebná u 3,5% CrA a hlavným dôvodom bola ťažkosť v prístupe k zameraniu av 1,6% prípadov RFA. Krvná transfúzia bola potrebná v 3,2% prípadov CRA av 2,4% prípadov RFA v porovnaní s laparoskopickou resekciou - 6% a resekciou otvorenej obličky - 8,1%.

Opakované neplánované zásahy boli potrebné v 2,6% prípadov CRA av 3,2% prípadov RFA. Minimálne komplikácie (perrenálny hematóm, prechodná hematúria, zvýšené hladiny kreatinínu, citlivosť alebo parestézia v mieste zavedenia) sa vyskytujú približne v 10% prípadov ablácie (Tracy C.R., 2010)..

Výsledky liečby

Prežitie bez všeobecného opakovania

Všeobecná recidíva je definovaná ako lokálna recidíva plus metastatická alebo vzdialená recidíva (tabuľka 2.6)..

Tabuľka 2.6. Prežitie bez všeobecnej recidívy *


Poznámka: * Do analýzy prežitia boli zahrnuté iba štúdie s histologickým potvrdením RCC..

V porovnaní s metódami chirurgického odstránenia nádorového tkaniva (88,8 - 98,3%) vykazovali ablatívne metódy liečby RCC nižšiu mieru prežitia, čo je primárne dôsledkom pomerne vysokej úrovne lokálnej recidívy (od 2,1 do 31%)..

Prežitie bez lokálnej recidívy

Lokálna recidíva v štandardnom chirurgickom výkone je definovaná ako akákoľvek prítomnosť ochorenia v liečenej obličke alebo zodpovedajúcej obličkovej fosílii po liečbe. Pre ablačné štúdie bola lokálna recidíva definovaná ako akékoľvek lokalizované ochorenie zostávajúce v liečenej obličke kdekoľvek po prvej ablácii (tabuľka 2.7)..

Tabuľka 2.7. Prežitie bez lokálnej recidívy

Nízka miera prežívania bez lokálnej recidívy by sa mala interpretovať v kontexte definície lokálnej recidívy použitej pre túto analýzu, podľa ktorej sa opätovná ablácia pre reziduálne ochorenie hodnotila ako zlyhanie liečby..

Prežitie bez metastatického opakovania

Metastatický relaps je definovaný ako akákoľvek prítomnosť choroby v tele okrem liečenej obličky alebo súvisiacej obličkovej fosílie (tabuľka 2.8)..

Tabuľka 2.8. Prežitie bez metastatického opakovania

Prežitie špecifické pre rakovinu

Prežitie špecifické pre rakovinu je definované ako podiel pacientov, ktorí počas sledovania neumreli na karcinóm obličkových buniek (tabuľka 2.9)..

Tabuľka 2.9. Prežitie špecifické pre rakovinu

Miera prežitia špecifická pre rakovinu pri ablácii je tiež podobná ako pri chirurgickom odstránení nádoru.

Celkové prežitie

Celkové prežitie je definované ako podiel pacientov, ktorí nezomreli na žiadnu príčinu vrátane RCC (tabuľka 2.10)..

Tabuľka 2.10. Celkové prežitie

V porovnávacej analýze CRA a RFA sa upozorňuje na skutočnosť, že percento opakovanej liečby a relapsov je vyššie v RFA (0,9% oproti 8,8%, respektíve 4,6% oproti 11,8%; Goel J., 2008).... Porovnávacie randomizované štúdie týchto liečebných technológií však neboli vykonané. Okrem toho sa 65% CRA vykonalo laparoskopicky a 94% RFA sa vykonalo perkutánnym prístupom..

Neúplná vysokofrekvenčná termálna ablácia s perkutánnym prístupom sa pozoruje častejšie (13,9%) ako pri laparoskopii (2,1%). V CRA je porovnanie perkutánnych a laparoskopických prístupov charakterizované podobnými ukazovateľmi (10,5% oproti 2,2%). Vysoká miera rekurencie RFA môže byť tiež dôsledkom neúplnej ablácie primárneho nádoru..